已经有不少朋友咨询我，体检发现了肺结节，怎么办？
我一般都介绍他们去看胸外科或呼吸科，毕竟我不是这个专业的。
后来有朋友跟我说，医院专家，专家又是建议先抗炎治疗，又是建议做增强CT、纤支镜。感觉不靠谱，不敢相信他。
好吧，我就说说这个话题吧。
你不是这个专业的也敢说？
当然敢了。因为我是专业医生，又适逢循证时代。在这个时代，医生给你的病提出建议，并不一定需要他曾经治疗处理过这个病；只需要他真正理解并掌握了当前最佳证据就可以了。相反，如果不了解最佳证据，就算干过一辈子的专业，也还是门外汉而已。
以下问题大概是
一、肺结节究竟是什么？
肺结节，它不是传统意义上的病。因为它没有任何的症状或体征，没有哪个医生可以凭着望闻问切或者视触叩听问，就把肺结节诊断出来。不错，连神医也不能。
肺结节是现代诊断技术进步到CT时代后才出现的东西，它是一种被提前诊断出来的结构异常，尚未表现出功能异常和临床显性症状，但仍然可以视之为疾病。现代意义的疾病本来就不一定有症状，“未病”亦是病。
我们通常所说的肺结节是指偶发性肺结节。
结节的含义是CT下直径≤30mm的被肺实质完全包围的、界限清楚的小病灶。大于30的是肿块，不是结节。
偶发的含义是没有症状体征，偶然（比如做常规体检）才发现的。
新冠期间，医务人员普查肺CT，我才知道我的肺里有7个结节。这就叫偶发性肺结节。
根据CT图片上病灶的密度，肺结节分为实性和亚实性两大类。后者又分为纯磨玻璃结节（磨玻璃样，淡淡的，如云似雾，雾里看花，杯中窥人）和部分实性结节（磨玻璃里有实性的雕花）。如图
二、肺结节是什么原因引起来的呢？
原因很多，简单分为良性和恶性两大类。
良性结节中，80%是既往感染所致的肉芽肿，所有可以导致肺炎的微生物都可以是病因，但最常见的是真菌、结核。
良性肿瘤如错构瘤占10%，其他还有纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤等等。
血管性如肺动静脉畸形，这些病因非常罕见，且不易被诊断出来。如遗传性出血性毛细血管扩张症是内科学血液病出血性疾病一章中的常见病，但我30年的临床中从未一见。
其他更少见的病因如：类风湿关节炎的肺结节、结节病、支气管囊肿等等等等。
所以，良性两个字包含了多少你闻所未闻的东西！但你不必在意，就像好人，不管他是什么样的好人，总不会害你，大约可以放心，就行了。
关键是，有少数肺结节是恶性的。有肺癌，有转移癌，有类癌。这才是我们所担心的。
但是，我们不能因为有这样的担心，就采取绝对的零容忍态度，只要有结节，就一律切除，以绝后患。
理性的态度是，首先要了解恶性的占比究竟是多少？
加拿大曾经对肺癌高风险人群（吸烟者）进行过研究，发现，检出的个结节中，仅个为恶性，占比1%。如果把低风险人群算进去，显然，比例将会更低。
结论是，肺结节只有不到1%的恶性比例，实属小概率事件。
但你非要说，小概率的一粒灰，落到个人头上就是一座山，你就是要零容忍，就是要切掉它。这当然没人能拦得住你，但你必须因此承担手术切除带来的直接风险和次生风险。即使是肺结节切除，它也有可能不小于1%的死亡率和要高得多的肺部并发症发生率。不到1%的癌症风险和不低于1%的手术死亡风险以及更高的并发症风险，你该怎么选择？
三、恶性的可能性有多大？
说到底，我们最关心的是恶性结节。
前面说了，肺结节总体的恶性比例不到1%。但具体到个体，概率还是不一样的。
有没有一种技术，可以预测恶性概率呢？
切脉行吗？根据种种医术传闻，真正精通切脉技术的神医是可以在早孕时就切知男女的，那么，恶性结节的生命信息是不是也会通过脉象被神医感知呢？这个，我只能说不知道。因为迄今为止，似乎还没有人声称有这个本事。
判断结节良恶性不是靠某种单一的技术，而是靠综合分析。
有多种经研究证明的定量预测模型（如图是Brock模型的计算器），可以精确计算出恶性结节的概率来；也有医生依据临床特征和流行病学数据直接判断。这两种方法意外的比较一致，都可以。因为归根到底，它们都是建立在大数据的基础上的，建立在概率的基础上的。
精确计算是医生和研究者的事，“吃瓜群众”只要知道以下事实就可以大致判断。
1、年龄。作为常识，我们都知道，年龄越大，恶性概率越高。在所有的恶性结节中，50岁以上的占93%。
2、肺癌危险因素。包括吸烟、家族史、女性、肺气肿、恶性肿瘤史、石棉暴露等。
3、结节特征。
3.1直径。简单说，结节越大，恶性风险越高。精确说，直径＜5mm，恶性风险＜1%；5-9mm，2%-6%；8-20mm，18%；＞20mm，＞50。大致以8mm为界，大的，恶性概率大增。
3.2密度。无论实性或纯磨玻璃结节，小于8mm的都不太可能是恶性，大于8mm的恶性概率才增加；而部分实性结节，如果实性成分大于50%或新出现实性成分的，不论大小，恶性概率都大于50%。
3.3、生长稳定性。实性结节看增长的大小，如果增长＞2mm，可判断为生长；亚实性结节主要看密度，密度增加即为生长。如果监测2年没有生长，恶性的可能大为降低，一般不再需要监测。
3.4结节边缘。边缘光滑的多为良性，有毛刺的多为恶性。
3.5结节位置。上肺叶的结节恶性概率更高一点。
3.6钙化。有四种钙化类型提示良性：中央型、弥漫性、层状和爆米花样（提示错构瘤）。但恶性结节也偶有不典型的钙化。
以上因素如果叠加，风险当然会更高。如，年龄大+吸烟+直径大于8mm+混合结节（即部分实性结节）+生长不稳定+毛刺征，不用精确计算，肯定是高危结节。
四、应该怎么处理？
切，或者不切，这是一个问题。
不管切还是不切，一刀切肯定不妥。
一律切掉，会大大增加手术并发症以及死亡风险；一概不管，则可能漏掉可以治愈的早期肺癌（尽管概率很小）。
最好的处理是精准评估基础上的个性化方案。
1、稳定的结节，实性结节2年不变，亚实性结节5年不变，恶性可能性不大，不需要继续监测。
2、有脂肪或钙化的结节，多数是良性错构瘤或肉芽肿，不需要继续追查。
3、实性结节。
若6mm，一般无需进一步随访；有吸烟、家族史等肺癌风险者，为确保万一，可以在12个月后复查CT扫描。
6-8mm的，6-12个月后CT。若稳定性不确定，18-24个月后再做CT。若稳定不变，可停止随访。
8mm的，应按照上面的Brock模型计算恶性概率：低恶性(5%)的3个月后随访CT。结节保持不变的，9-12个月和18-24个月后继续CT监测；若结节生长需做结节活检。
中度恶性(5%-65%)的，应做FDGPET/CT和/或活检。3个月、9-12个月、18-24个月后的连续CT监测可替代活检。因为，早期肺癌即使治疗延迟8个月，预后仍可能良好。
高度恶性(65%)的结节，不用说，应做活检或切除。
4、磨玻璃结节。
6mm的无需随访。
≥6mm的，6-12个月后CT。若大小不变，每2年做1次CT；若5年仍稳定，或结节消失，无需进一步随访；若结节不稳定，需做活检。
5、部分实性结节(混合性)。
6mm的，无需随访。
直径≥6mm的，3-6个月后CT。如果大小不变，但结节实性成分8mm，做FDGPET/CT，若阳性，做活检或切除；如果实性成分≤8mm或FDG亲合力不高，需每年做1次CT监测，若5年稳定不再继续监测。
6、多发结节。绝大多数的多发结节是良性的，评估看风险最高的结节（最大的或在生长的或混合结节），随访方案同上。
关于肺结节，你需要了解的大约就这么多了。了解这些，足以放下包袱，节约金钱和时间。足以早期识别风险，并早期有效干预。趋利而避害，善之善者也。
（注：以上图片和内容来自UTD，但文字做了科普化，是自己的。应该不算抄袭吧。）
余向东