当前国内医保支付方式改革中，按病种分值、按病组分值付费模式成为主流，借鉴当前医保点数法支付方式，医院绩效工资分配采取按病种核算的模式。
为了便于按病种核算模式在模块系统中能够操作，同时也对没医院也能够适用此方案，现将病种积分模式为主体的绩效工资分配方案设计思路详述如下，以供参考。
一、设计初衷
之所以借医院绩效工资核算的方式方法，一是可以有效配合医保支付方式的改革。在方案设计中病种积分测算方法参照国内已经实施医保点数法的众多省市经验，同时与DRG管理机制相结合；在积分核算上对于费用异常的病种，采用与医保核算一致的方式方法，有效控制费用；在方案核算中辅以相应的绩效考核指标，强化对科室不合理费用的管控；二是采用按病种核算绩效工资模式，在一定程度上可以避免与国家医改*策相悖，医院中实施的判读费，在病种核算中可以避免。三是当前国内医保支付中的按病种（组）点数法付费模式已经成为医保支付方式的主流，各省市出台的医保病种基本涵盖了各科室的大多数病种，医院可以照搬使用，也可以在此基础上进行校正或增减。
台湾长庚医师费核算所依据的诊疗项目点数，主要是参考了台湾地区健康保险机构每年公布的各诊疗项目点数，医院在这个基础上，可以照搬使用，也可以进行校正。
医院的做法，国内医保医院医师费核算方式初衷一致，所以在咱们的绩效方案上也可以借鉴。
二、方案结构
病种核算从目前HRP系统中薪酬模式角度看，其实就是工作量绩效模式。这个病种核算只适用于临床科室，对医技及其它医辅科室是不适用的，我们仍可以采用现有的核算方式。
（一）临床科室绩效方案结构
临床科室绩效工资方案结构根据科室属性可以采用单一性的病种积分模式，也可以采用综合绩效管理模式。
1、单一性的病种积分模式
即核算方案仅以病种积分模式为核算方式。
科室绩效工资总额=[∑某病种平均费用÷医院所有病种平均费用×该病种积分值±科室可控成本考核奖惩额]×科室绩效考核系数
2、综合绩效管理模式
综合绩效管理模式亦如我们此前系统模式中的组合式绩效方式。
即病种积分核算模式+其它项目核算模式。
各结构之间设置不同的权重，在核算出总额后，再通过可控成本奖惩调控、绩效考核系数确定应发绩效工资总额。
综合绩效管理模式包括了对部分项目采用RBRVS核算方式。
3、对于不能实施病种核算的科室，可以采用RBRVS核算模式或系统模块中提供的其它核算组合方式。
4、关于医护单元独立核算问题
对于医生单元与护理单元独立核算的问题，在以往方案中是按诊疗项目划分的，在病种核算模式下，医护单元独立核算可以按下列方法：
一是病种积分设置医护分成比例，即在病种核算初期，按照设置的分成比例，把病种积分分成医生单元积分，护理单元积分。积分划分不考虑病种中各诊疗项目是否为医生或护理人员亲自操作。
二是科室病种核算在初期核算时统一核算，核算结果出来后，扣减成本，最后余额按照医护绩效提取比例划分医生单元与护理单元绩效工资总额，再辅以各自单元的其它绩效项目。
三是病种积分只限于医生单元使用，对护理单元可医院实行的工作量核算模式，即护理单元不执行病种积分制，而是针对护理人员护理项目及其它诊疗协作项目设置积分，进行独立核算。
（二）关于RBRVS在绩效方案中的使用
鉴于RBRVS核算方式的针对性，我们可以在专科工作量核算上采用RBRVS模式，比如外科系统，在科室总体绩效额核算（或医师费核算）上采用按病种积分核算，在手术项目核算上，采用RBRVS模式，且分配直接到术者及助手上，不参与科室整体的二次分配。
（三）门诊临床科室可以采用项目积分核算方式，计算项目积分，可以参照病种积分测算方式。但其诊疗项目不包括药品（中医院根据其具体情况确定不纳入核算的药品）和材料。
（四）医技及医辅及其它特殊科室（如血透）
这些科室可以继续参照现有的核算方式。值得注意的是，对各检查或诊疗项目进行积分测算时，要考虑该项目的成本，即每例检查项目实际消耗的耗材成本，在测算点值时，把这个因素考虑进去，让各科室在使用这个项目积分时，能够知道扣掉成本，做一项科室节余多少。
三、数据需求
（一）按病种核算
1、数据要求
前三年（或结合实际情况确定时间范畴）各科室完成的住院病例相关数据
（1）按主要诊断的ICD-10编码小数点后1位，统计疾病名称和编码；
（2）诊治操作按ICD-9-CM3手术操作编码统计。
（3）为方便与DRG结合，按不同的治疗方法统计每个病种费用。治疗方法相同的病种可以累加计算平均费用，治疗方法不同的同一病种，要根据不同的治疗方法分别计算均次费用。
（4）ICD-10与ICD-9编码要求，参照当地。
（5）汇总表单样式如下：
病案
号
出院科室
住院
天数
疾病
编码
出院诊断
手术名称
费用
呼吸内科
4
J18.
肺炎
.29
心内二科
9
I20.
不稳定型心绞痛
.05
心内三科
9
I20.
不稳定型心绞痛
单腔永久起搏器置入术
肿瘤二科
8
Z51.
为肿瘤化学治疗疗程
胸腔闭式引流术
.60
骨一科
14
M72.
前臂纤维瘤病
经前臂截断术
.70
肿瘤三科
14
Z51.
为肿瘤化学治疗疗程
.07
2、数据整理
以ICD-10编码为病种归集主要依据。
结合ICD-10编码及ICD-9编码，对统计时限内的病种进行分类归集
（1）对ICD-10编码、ICD-9编码均相同的，归为一个病种，计算该病种平均费用
（2）对ICD-10编码相同、ICD-9编码不同的，按两个病种统计，分别计算各自的平均费用
例如：
病案号
出院
科室
住院
天数
疾病
编码
出院诊断
手术名称
费用
心内二科
9
I20.
不稳定型心绞痛
.05
心内三科
9
I20.
不稳定型心绞痛
单腔永久起搏器置入术
肿瘤一科
8
Z51.
为肿瘤化学治疗疗程
胸腔闭式引流术
.60
肿瘤二科
14
Z51.
为肿瘤化学治疗疗程
.07
心内科系两个科室的病种，在ICD-10编码上都是一致的，但在诊治方式上是不一样的，按两个病种归集。
（3）归集后最终形成的表单
诊断编码
主要诊断
手术操作
病例数
诊次费用
I20.
不稳定型心绞痛
5
.73
I20.
不稳定型心绞痛
治疗操作
1
.98
Z51.
为肿瘤化学治疗疗程
治疗操作
7
.46
M72.
前臂纤维瘤病
手术
2
.02
3、效率数据
除按病种核算外，各病种还可以采用按床日核算，需要提供的数据主要是各病种实际住院天数，汇总三年数据时，需要同时汇总各病种实际住院天数。
（二）按项目核算
主要适用于门诊科室、医技科室、医辅科室及专科项目核算。
数据提取的周期与病种数据周期保持一致，项目归集后最终形成的表单：
病区
执行科室
类别
收费项目
单价
数量
金额
普外科
病理科
病理
手术标本检查与诊断
1
内一科
彩超室
彩超
浅表器官彩色多普勒超声检查
1
三、病种分值测算方法
（一）如果当地医保支付方式为病种点数法那么可以直接对应医保各病种点数。
（二）如果当地医保支付方式非（一）表述方式，且当地也未实施DRG管理，可选择下列方法之一测算病种分值
1、某病种分值=该病种平均费用÷医院所有病种平均费用×基础分值（或固定参数）
2、某病种分值=该病种每床日费用÷医院所有病种每床日平均费用×基础分值（或固定参数）
在分值测算初始，上述两种方法均要测算，以备绩效核算时有所针对性的使用。
固定参数为理论上的任意值，比如可以设置为1-之间的任意数值。
四、病种分值使用
（一）单分值绩效点值
1、以医院统计各病种时间周期为依据，汇总统计周期内的绩效工资额，根据统计周期内各科室完成的各病种实际得分汇总额，计算全院临床科室单分值绩效点值。
病种单分值绩效点值=∑统计周期内全院绩效工资额÷∑各科室病种核算得分
2、以医院核算年度内绩效工资预算额为依据，根据上一年度临床科室绩效工资占全院绩效工资总额比，计算临床科室绩效工资总额，再计算临床科室单分值绩效点值。
病种单分值绩效点值=∑全院临床科室预算绩效工资额÷∑临床各科室病种预算得分
（二）各科室病种得分与DRG结合
第一步各科室根据实际完成的病种计算得分；
第二步对于入组的各病种，按照各组CMI值，调整病种得分
某入组病种得分=该病种基础得分+该病种基础得分×该病种所在组的CMI值
第三步汇总得分
科室病种考核得分=∑（入组病种基础得分+该病种基础得分×该病种所在组的CMI值）+∑未入组病种基础得分
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