1引言
垂体腺瘤的手术治疗通常以分泌腺瘤的激素过度分泌正常化、视觉功能恢复和肿瘤全切除为目标。进袭性垂体腺瘤界限不清。然而，大多数作者认为它们的特点是侵袭性生长、进展迅速、耐药和有复发倾向。因此，它们很难治疗，治疗的努力主要是针对肿瘤控制，而不是手术治愈。因此，经常需要联合手术、药物治疗、和放射治疗，有时也需要化疗。需要整套治疗措施，跨学科合作是强制性的，包括内分泌科医生、神经外科医生、放射疗法医生和肿瘤科医生参与。在这种情况下，许多手术并不是为了完全切除肿瘤而设计的，而是以尽可能好的方式缩小肿瘤体积，希望避免并发症。随着最大可能的体积缩小，肿瘤的大小和过度分泌的扩大被减少，而分别进行进一步的治疗、放射治疗和抗增殖药物的疗效则更为有利。体积的减小降低了如视觉通路和脑干等邻近结构的辐射暴露。因此，辐射的附带损害减少，药物的抗分泌和抗增殖治疗变得更加有效。对于不能通过手术完全切除的肿瘤，缩小肿瘤大小的概念称为减瘤(debulking)。标准的手术方法必须经过修改或合并,尽可能以最好的方式暴露和切除肿瘤。残留肿瘤的快速发展或复发往往需要再次手术(图1)。重复手术切除肿瘤的适应证有时决定了患者的生存。图岁女性患者的无功能垂体腺瘤的快速进展，如T1-加权MR图像所示:a.图像表示b经蝶手术术后3个月后延迟成像，c2年后随访检查d在再次经蝶手术期间叠加肿瘤结构到手术区域e再次手术后延迟术后成像f残留肿瘤的放射治疗计划，g分割照射后5年最近的随访垂体癌的定义是存在转移。切除垂体癌需要可在现代神经外科获得的整套的颅脑和脊柱入路。在腺瘤快速再生长的进展过程中，重复手术可能是必要的，以实现症状控制，保持眼睛和视力的活动性或控制颅内压。神经外科医生在进袭性垂体腺瘤和垂体癌的管理中起着关键作用，并经常在一个跨学科的团队中协调这类进袭性肿瘤患者的医疗。2术前检查有关最佳的个体化策略的术前计划和决策制定通常是基于术前的影像。除非有禁忌证，到目前为止，采集正确的磁共振图像(MRI)数据集是强制的的。它能显示病变的大小、位置和范围。因为磁共振成像能跟踪肿瘤从哪里起源或主在哪里要进展的情况，在肿瘤复发和进展中,推荐对整个图像集进行分析,以显示肿瘤的演变(图2)。如果需要附加CT扫描颅底以有助于识别浸润或骨质破坏。当然，，如像泌乳素瘤，如果有药物抗增殖治疗，成像系列应该包括最初的情况和对药物治疗的反应。应该在跨学科会议上确定外科手术的目标。通常，切除尽可能多的肿瘤，从而将病变缩小到尽可能小的体积。术前应评估视觉功能和垂体功能，进行临床和实验室检查不同的激素。此外，应根据目前的指南确定激素分泌过多。有时在这种肿瘤中，单一的手术方法不足以打击不同的肿瘤部分。在这些情况下，必须首先考虑经蝶和经颅联合手术，或在初步手术结果可见时，延迟手术（orwithsomedelay,whentheresultofprimarysurgeryisvisible）。图2垂体腺瘤侵袭性生长方式，包绕颈内动脉(*)、视神经(箭头)(a)或沿前颅底和右眼眶内侧壁生长破坏(b+c)。3.经蝶手术迄今为止，经蝶窦手术路径是手术标准，通过它可以接近大部分垂体肿瘤并加以切除。经过一个多世纪的改进，这一手术入路得以完善。自从引入手术显微镜的和使用x射线图像增强器（theroentgenologicimageintensifier）以来，这一方法得到了极大的发展。经蝶窦入路有许多变化，包括直接鼻周（directperinasal），唇下（sublabial）或鼻中隔旁（paraseptal）入路，可使用或不使用鼻窥镜(nasalspeculum)或剥离鼻粘膜(dissectionofthenasalmucosa)。经蝶窦入路的一个缺点是操作通道深而窄（thedeepandnarrowworkingcorridor）。因此，需要专门为这类手术设计的特殊的器械。到目前为止，基本上有两种可视化方法，这两种方法也描述了手术的两种基本形式:一种是需要鼻窥镜的显微外科技术。另一种，内镜可以用于显示，光源和透镜分别被引入蝶窦和肿瘤腔。有了这两种可视化技术，x射线荧光镜或神经导航都可以使用，以确定正确的方向。钻石钻（diamonddrills）用于打开颅底和鞍底，尤其用于蝶窦未完全气化（in