要点提示：MDS的发病率和流行病学诊断和病理/分子生物学分期和风险评估MDS的治疗MDS患者的随访发病率和流行病学MDS是一种克隆性造血干细胞(HSC)疾病，主要发生在老年人（中位年龄为70岁），其特征是无效的造血导致血液细胞减少，1/4-1/3的病例进展为急性髓系白血病(AML)。它们的病理生理特征是一个多步骤的过程，包括细胞改变和/或基因突变，骨髓微环境及晚期广泛的基因高甲基化。三分之一的MDS儿童患者有遗传易感性，包括唐氏综合征、范科尼贫血症和神经纤维瘤病。家族性病例中发现了DDX41、GATA、RUNX1、ANKRD6、ETV6和端粒酶复合体基因(TERC、TERT)的点突变。环境因素包括化疗(ChT)，特别是烷基化剂和嘌呤类似物，放射治疗(RT)或电离辐射和吸烟。公认的职业因素包括苯及其衍生物，更多的MDS病例报告在农业和工业工人中。诊断和病理/分子生物学对于MDS的诊断以及相关检查技术，ESMO指南给出以下建议：1、诊断基于血细胞计数、骨髓穿刺和骨髓核型[I,A]；、诊断时建议进行骨髓活检[I,A]；3、如果血液和骨髓检查不确定，分子生物学对诊断很有用[I,A]；4、血液和骨髓细胞的流式细胞术对有经验的医生诊断是有用的[II,B]。MDS的不同诊断检查包括：血象、实验室指标、细胞形态学特征、组织病理学、细胞遗传学、细胞遗传学、分子遗传学、流式细胞术等等，如何与其它类型贫血鉴别诊断？诊断困难的患者怎么办？详见表1。表1.MDS诊断检查手段以及依据表.MDS最常见的体细胞突变分期和风险评估MDS的自然病程变化很大，存活时间从几周到多年不等。高危险患者的死亡原因主要与MDS有关，而低危险的MDS患者中有很大一部分死于非MDS原因，常见的主要原因是骨髓衰竭(感染和出血)。中位总生存期（OS）为15-30个月，5年AML进展率为5%-35%。如何对MDS患者进行正确地分期以及风险评估？ESMO指南提出以下建议：1、预后评估需要IPSS-R[I,A]；、分子分析可能增加预后价值[II,B]，特别是对TP53和SF3B1基因突变的患者伴有原始细胞＜5%[I,A]。允许采用个体风险适应治疗策略的主要危险因素是细胞遗传异常、骨髓原始细胞百分比和数量以及血细胞减少的严重程度。IPSS和IPSS-R评分也是基于这些变量。它们已经在外部系列中得到验证，强烈推荐它们用于计划治疗[I,A]。根据患者IPSS-R评分，可分为5个危险组(极低、低、中、高和极高危组)，与IPSS相比，IPSS-R具有更好的预后分类。其他疾病相关因素包括多系发育不良、红细胞输血依赖、血清LDH高、骨髓纤维化、流式细胞免疫表型和日益增多、基因体细胞突变谱分析和拷贝数。表3.IPSS-R评分方式以及标准a:非常好：Y、del（11q）为单次异常；良：正常，del（5q）、del（1p）、del（0q）为单异常，双异常包括del（5q）；中间：del（7q）、+8、+19、i（17q），其他任何单次异常，任何其他双异常；差：-7和inv（3）/t（3q）/del（3q）为单次异常，双异常包括-7/del（7q），复杂（3个异常）；非常差；＞3个异常。MDS的治疗MDS到底如何治疗？证据级别如何？一表理清！表4.MDS的治疗手段以及对应证据级别经IPSS-R评估后不同风险程度的MDS患者对应的治疗手段以及选择均不同，高风险MDS患者需考虑年龄、基本情况、是否有供者等因素来进行临床决策（图1）；低风险MDS患者根据血象的不同表现、是否有del5q缺失等因素来选择不同治疗方案（图）。图1.高风险（IPSS-R评分高危、极高危）MDS治疗流程图图.低风险（IPSS-R评分极低危、低危和一些中危）MDS治疗流程图MDS患者的随访除特殊治疗外，MDS的随访主要基于常规血细胞计数，以检测恶化的血细胞减少(贫血或需要输血的严重血小板减少，或要求采取预防感染措施的严重中性粒细胞减少)(例如在侵入性操作中)和在出现感染症状时迅速使用广谱抗生素。骨髓检查通常在出现细胞减少持续恶化或原始细胞出现时进行，不必每次都进行检查。参考文献：