最近在朋友圈和网上看到不少好医保的拒赔案例,其中特别多的情况是因为被保险人有子宫肌瘤病史而被拒赔的!
01拒赔案例一有8年前体检中心检查出子宫肌瘤拒赔的,解除合同并退回保费。
02拒赔案例二有子宫肌瘤手术病史拒赔,并不退还保费的。
03其他拒赔案例(一)
(二)
以上种种拒赔,保险公司均已违反健康告知第2条为理由,进行拒赔。这些保单绝大部分也是好医保刚上市初期购买的!
04关于健康告知我们来看看当时的健康告知第二条是怎么写的:
初步来看保险公司是以子宫肌瘤属于告知中“肿瘤”的范畴而拒赔的!
如果子宫肌瘤、乳腺纤维瘤按保险公司的说法属于“肿瘤”,那么乳腺结节、甲状腺结节、乳腺囊肿、包块等等其实也应该属于“肿瘤”范畴,那么这些问题好医保会不会拒赔呢?
目前还没有看到因为乳腺结节、甲状腺结节发生其他问题拒赔的案例(当然乳腺癌和甲状腺癌会以既往疾病默认不赔,可以理解)。
05其他智能核保其实目前绝大部分有智能核保功能的医疗险,针对子宫肌瘤病史核保都比较宽松。
如果手术治愈,无并发症且手术超过半年,有的医疗险还可以标准体承保!
如果不满足以上条件,则可以除外子宫肌瘤及其并发症和后遗症责任承保!
所以,相对来看,好医保直接以子宫肌瘤不满足投保健康告知为由拒赔其实有点牵强!
06总结好医保健康告知中,与“肿瘤”并列描述的的疾病有:瘫痪、精神病、甲乙类法定传染病,都是普通人眼中很严重的疾病。
大多数投保人与被保险人均没有医学专业背景,而且没有专业保险人士指导投保,在这份健康告知中,并不能把肿瘤与子宫肌瘤、乳腺纤维瘤等情况相联系。
保险公司既没有对容易造成严重误解的该项目做出标粗标黑等足够让消费者注意的标注,也没有对“肿瘤”进一步解释、列举,确实有一定责任!
07《保险法》第30条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。