患者姓名:性别:年龄:病历号:
一、疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
发生脊柱侧弯的病因有多种:特发性、先天性畸形、神经肌肉异常、神经纤维瘤病、骨软骨营养不良、骨代谢性障碍、脊柱以外组织挛缩、创伤、类风湿、骨感染、肿瘤等多种疾病都可以引起脊柱侧弯。
特发性脊柱侧弯(idiopathicscoliosis,IS)是指脊柱有侧弯及旋转畸形，而无任何先天性脊柱异常或合并有神经肌肉或骨骼疾病，是最常见的结构性脊柱侧弯，占脊柱侧弯总数的80％左右。
如果不治疗，畸形进一步发展，影响心肺功能，如合并脊髓畸形，或侧弯压迫脊髓、牵拉神经根，可导致严重的、不可逆转的感觉、运动障碍、甚至截瘫风险。
术式需要根据术中具体情况最后确定。常见手术包括：脊柱后路矫形、椎弓截骨内固定手术，脊柱前路椎体切除，畸形松解、内固定手术等
手术目的：矫正脊柱结构，重建脊柱功能，挽救心肺功能。
二、潜在风险和对策
医生告知我如下脊柱矫形手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
脊柱矫形手术在脊柱外科领域属于高风险手术，手术后截瘫发生率很高；
矫形手术后，再发畸形，因为骨骼继续发育导致畸形再发或矫正度丢失，甚至出现新的畸形，在所难免；
手术后肌肉力量不平衡导致顽固性颈项部、背部、腰骶部疼痛、沉重、僵硬，需要长期康复训练；
应用内固定器械时可出现且在此类手术中出现概率远大于一般脊柱外科手术：①内固定物压迫、损伤神经、血管等周围脏器；②固定钉的脱出、断钉、移位塌陷、固定部位的骨折等；③植入物的排异反应而产生发热等症状，必要时需将植入物取出④存在骨性融合后取出内固物可能；
行椎弓根钉内固定，椎弓根螺钉位置不满意，出现神经根及马尾、脊髓症状；
进行脊柱内固定术时可能出现：相邻间隙的退变加速、椎间盘突出等继发性改变，长节段融合固定而致术后病人活动度丧失；相邻节段不稳定、出现畸形或（和）间盘退变；
植骨块骨折、移位、椎体骨折、免疫反应等致融合失败，导致假关节形成、脊柱稳定性丢失；
手术中损伤脊髓、神经根的事件完全不能避免。一旦出现病患截瘫、部分神经功能丧失；
内固定可能需二期取出。内固定物二期取出困难；
本次手术只解决此处情况，可能存在其他病变硬膜损伤，脑脊液漏，致颅内感染，危及生命。脑脊液瘘必要时需要手术修补，造成马尾、脊髓粘连出现截瘫后果；
患者术后长期卧床，发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成；
术后切口感染，切口不愈，切口裂开；椎管内感染，椎间隙感染，甚至颅内感染；。
术后长期卧床，发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成；
伤口不愈合或延迟愈合，留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症；
脊柱手术后出现顽固性腰痛、僵硬、沉重感，无有效治疗方案；
如神经根或马尾受压较严重，神经功能已受损；手术刺激，可能导致肢体感觉、运动障碍或者肛门、膀胱括约肌功能障碍（大小便功能障碍）或性功能障碍在术后暂时有所加重；
术中失血过多致休克、死亡；可能损伤邻近血管致出血性休克。手术中、手术后出现血栓、气栓、脂肪栓塞，造成重要脏器动脉栓塞可以危及生命且抢救成功率极低；
手术中、手术后出现血栓、气栓、脂肪栓塞，造成重要脏器动脉栓塞可以危及生命且抢救成功率极低。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
三、特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
四、患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
五、医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日