文
医学界
“虽然急诊的就诊总人次比高峰期有所下降，但需要抢救的重症、危重症病人并未减少，还处于高位平台期，来自于养老院、医院的重症病人，可能会成为我们接下来救治的重点，也将决定我们接下来的工作负荷有多大。”
有着年历史的浙江大医院，正在经历着最严峻的考验。
过去的半个月中，浙大二院倾全院之力，将全院重症病床扩充到了张。按照国家卫健委要求，医院要保证综合ICU和可转换ICU医院床位总数的8%，而浙大二院目前已经达到了15%，成为全国收治新冠医院之一。
重症床位的快速扩容，保障了急诊科能够快速分流需要住院抢救的病人，为急诊争取了最大的救治空间。即使在急诊就诊量最高峰的时候，浙大二院急诊科也从未出现过救护车担架病人积压在急诊大厅里的情景。
自防疫政策调整以来，浙大二院开启“白+黑”“5+2”模式，从发热门诊高峰到急诊高峰，再到重症高峰，随着不断变化的形势，迅速调整全盘工作。
“我们确保做到应设尽设、应开尽开、应收尽收、应治尽治，牢牢守住患者生命健康防线。这场疫情是对全院职工的一场考验，医院抢救急危重症患者的能力。”浙大二院党委书记、心血管病专家王建安说道。
虽然如今急诊科的患者数量开始下降，但新冠重症患者的救治压力仍未减轻。浙大二院副院长张茂也是一位急诊医学专家，担任国家紧急救援基地主任、中华医学会急诊医学分会副主任委员。他说：“虽然急诊的就诊总人次比高峰期有所下降，但需要抢救的重症、危重症病人并未减少，还处于高位平台期，来自于养老院、医院的重症病人，可能会成为我们接下来救治的重点，也将决定我们接下来的工作负荷有多大。”
浙大二院综合ICU中一床难求
01
让急诊畅通
虽然全院急诊量从最高峰期的每天多人次降到了人次左右，但需要插管抢救的病人并没有随之减少。浙大二院急诊科党总支书记、副主任徐善祥说：“我们两个院区的急诊患者中约有1/5的病人需要进入抢救室，这个比例已经非常高了，每天有近个患者要住院治疗，需要气管插管机械通气进入ICU抢救的超过40人次/天。”
急诊科副主任周文说：“关键是进入抢救室的病人也非常多，解放路院区急诊科平时每天平均40人左右危重病人进入抢救室，现在最多的时候接近人，这么大的抢救量，如果按照平时的流程处理根本不行。”
浙大二院的急诊就医高峰发生在12月27日前后，在最高峰的时候，一天中救护车几乎不间医院，几分钟一辆，即使在张茂看来，也超乎想象。在最艰难的时候，护士长问张茂，要不要在急诊大厅安装抢救设备，张茂说坚决不行。“因为这是非常无奈的托底行为，不能指望在急诊大厅抢救来解决问题，这肯定会导致急诊秩序混乱和患者分流不畅。”
1月6号早上9点，浙大二院急诊科门前就排满了救护车
“病人如果滞留在急诊科，工作效率一定低下，极易导致急诊的崩溃。”张茂心里清楚，只有加快急诊患者分流，才能保障危重患者的抢救和急诊诊疗秩序。浙大二院急诊患者的分流分为两个部分，一是在浙江率先开设了呼吸综合门诊，将急诊的一部分病人分流到呼吸综合门诊。此外，从12月24号开始，打通全院床位，各科室都切换到以收治新冠患者为主，让急诊需要住院治疗病人，能够快速转入病房。
“只要我们急诊科评估了需要住院的患者，急诊开具住院证，床位协调中心在全院协调床位，该收到什么病房就收到什么病房，这样就能确保急诊分流畅通，减少患者在急诊滞留时间，让急诊高速运转。”徐善祥说，“只要急诊能转起来，我们就能永远为危重病人留一张床，病人来了后，需要紧急插管的就马上插管，通常都能在半个小时左右就能把病人送进监护室。”
呼吸综合门诊有效的为急诊科分流了病人
浙大二院解放路院区急诊ICU原本有16张床位，最多时可加三张床收19个病人，这段时间里，又负责19张床位的扩增ICU病区。急诊抢救室里有20张抢救床位，有4个抢救医疗组在救治病人。周文说：“迄今为止，我们没有出现过救护车送来的病人在担架上下不来的情况，救护车把病人送来，我们能够实现以床等病人。”
尽管如此，浙大二院急诊科依然承受着空前的压力，医务人员在感染过新冠后又尽快返岗工作。医院为了增加重症患者的收治能力，不断增开重症病区，急诊科里从事重症救治的医生也被抽调了一部分去主导新开的重症病区工作，医院也从其他科里抽调了一些医生支援急诊。
徐善祥在发烧后，休息了一天，第二天就回去上班了。1月5日，在向“医学界”介绍工作情况时，还在不断的咳嗽。他说，在感染最高峰的时候，因为很多医生也都被感染了，有一周左右时间急诊连排班都很困难，现在虽然大家都返岗了，但身体并未能恢复过来，容易疲劳，而急诊科工作对体力的挑战极大。
浙大二院急诊诊疗区一直保持着畅通
除了医生，护士也十分紧缺。“护士长，给我排班吧！休息了几天，身体已经好很多了，不能耽误科里工作！”“我还没有被感染，哪位同事吃不消，我可以顶上！”在护士工作群里，每天都有这样的消息。
“在最困难的时刻，看到救护车不断地到来，我们唯有全力以赴去克服，这是一个极大的挑战。”徐善祥说，“所以希望这波疫情在大家达到体能极限之前能够缓解，让我们有机会缓口气。”
02
重症床位一扩再扩
为了保障处于前端的急诊科能畅通的收治病人，浙大二院的重症床位不断扩容。
浙大二院滨江院区综合ICU的黄曼主任介绍，平时ICU患者的平均住院时间是6.5天，而重症新冠患者往往需要更多时间。因此，医院每天新收的重症患者数量多于出院或转到普通病房的重症患者量，医院就不能停止扩充重症病房。
因为杭州的感染和重症高峰来的比北京更晚一些，因此，浙大二院的领导们都知道，浙大二院也将经历发热门诊、急诊和重症救治的三重冲击。因此当12月15医院初现端倪时，浙大二院就开始了预案准备工作。
浙大二院有4个院区，其中解放路院区和滨江院区是综合院区，另外两个院区是肿瘤和心脑血管病专科院区。在两个专科院区都有一些尚未启用的规划床位，浙大二院迅速把这些床位改建成为ICU病区，将两个综合院区中ICU病房里相对稳定的患者转到专科院区，腾出病床全力备战疫情。
除了腾出病床外，王良静副院长表示，医院也盘点了全院资源，并调动一切资源购置设备，扩建重症病区。
扩容重症病房是保障重症患者得到救治的重要方式
“挑战很多，首先是空间，把原来的普通病房改建为ICU，无论是路线、房间结构、供电供气等都要重新规划；第二个就是设备设施，主要是呼吸机、监护仪、微量泵、高流量氧疗、氧气供应等，我们现在氧气医院通常的三倍了，所以这也是很大的挑战。第三就是人员，重症床位扩充后需要的重症医护人员肯定不足，医院里有ICU工作经历的医生护士统计备案，快速进行培训。”
陈祥明和邬伟东原本是麻醉手术部副主任，在这段特殊的时间，麻醉手术部承担组建了4个重症ICU新病区，很多麻醉医生第一次走出手术室进入重症病房救治病人。
陈祥明在解放路院区，他所在的重症病房是由一个综合病房改建的。12月26号，整个楼层腾空，仪器设备陆续安装到位。病区原来的护士长以前也做过ICU护士长，因此带着护理团队留了下来。26号晚上她们都住在了病房里，随时准备接收重症病人，27号收了两个重症病人，到了28号，半个病区31张床就收满了。
另外半边病区有33张床，到了29号也都收满了重症病人。整个病区收治64个重症病人，但实际上病区的氧气供应只能满足41台呼吸机的使用。因此，在接收病人的时候，要事先沟通好，分配23名不需要插管上呼吸机的患者。
陈祥明说：“有些病人收进病房时能自主呼吸，有足够的氧合，病情变化时可能需要气管插管，所以我们预留了一定数量的呼吸机做应急。每个病床边上都准备了氧气瓶，万一中心供氧有问题，我们可以把呼吸机接在氧气瓶上继续给病人供氧。还好到现在为止，强大的后勤保障让我们没有机会用氧气瓶。”
邬伟东在滨江院区，他所在的重症病房是由泌尿外科病房改建的，有30张床位，12月28号开始接收病人。这个病房里使用的呼吸机、监护仪很多都来自麻醉科，邬伟东说：“除了留下部分设备维持急诊手术外，我们基本把手术室里的家当都搬出来了，下一步如果呼吸机真不够用了，甚至我们的麻醉机也可以用，虽然和呼吸机有差别，不像呼吸机那样适合病人自主呼吸，但真没有的时候也可以应急用。”
泌尿外科改建的重症病房
浙大二医院的门急诊病人量、住院病人量和危重症病人量，根据监控数据，随时扩充重症病房。王良静副院长说：“特别是呼吸机，最紧俏的时候我们要知道物流司机的电话号码，随时掌握他的车辆行到哪里了，甚至担心半路会被‘截胡’了。因为大家都有需求，我们也确实抢救量大，急诊病人多。”
“近半个月来，浙大二院共增开13个ICU病区。此外，为了加快ICU床位的周转，解放路院区和滨江院区还各新开了一个Stepdown病区。”浙大二院副院长王良静介绍道：“Stepdown病房的医疗配置介于普通病房与ICU之间，是实质性的渐次过渡病房，ICU中情况稳定后先转到Stepdown病房过渡。”
Stepdown病房里家属的陪护，为康复中的重症患者也提供了精神力量
为更好收治患者，院长王伟林第一个将他所在的解放路肝胆胰外科病房改建为Stepdown病房。负责病房的王新刚医生来自烧伤和创面修复科，烧伤重症的工作经验让他和另外几名烧伤科医生被分派到了这里。“我们烧伤科有6个医疗组，现在有两个医疗组被调到这里。现在是冬天，我们烧伤科的病人并没有因疫情原因减少，所以科室压力也很大。”
短期内增开这么多重症病区，各科室有重症工作经验的医生护士都被抽调到了重症病房工作，但随着重症病区扩增，人手还是空前的紧张。到后来，已经不能保证新开病区都能配备有重症医生、呼吸内科医生了。一个病区开起来，医护人员边救治病人边快速提升，等新的重症病区开起来时，就从先开的病区里抽调一些有重症经验的医护人员到新病区里，以老带新。
张茂副院长说：“相当于排长做连长，连长做营长，在这种氛围下，虽然工作中的挑战和压力巨大，但不仅凝聚起了人心，也让年轻的医护们在战斗中迅速成长起来。”
03
全力抢救危重症患者
新冠疫情三年来，尽管一直都在科普老年人群是新冠病毒感染后的重症高危人群，但只有看到病房里90%以上的重症患者都是老年人时，才能体会到这句话的分量。
“新十条”后，中国的疫情防控目标从防感染转到了保健康、防重症、降病死率上。防重症本是降低病死率的重要途径之一，但当很多患者直接被送进ICU，而这些患者基本还都是70岁以上有着诸多基础疾病的老人，降低重症患者的病死率就成了一项艰巨的任务。
在病毒性肺炎患者的抢救方面，浙大二院的重症团队在业内名声在外。年，浙大二院成功抢救了一名甲流引起的重症病毒性肺炎患者，这个患者先后上了呼吸机和ECMO，最后做了肺移植，现在还生存的很好。
病人切下来的肺被送去了病理检测，这让黄曼主任和她的团队病毒性肺炎有了充分的认知。年，在武汉救治新冠患者时，她们又发现机械通气可能会加重一些患者的病情，对什么样的病人肺纤维化是可逆的，也有了新的认识。
这让了解她们团队的患者家属，选择不远千里把病人转到浙大二院，在黄曼主任的综合ICU病房里，就有来自北京、山东、上海等十几位外地患者。尽管接诊省外的重症患者让她们压力倍增，但当患者家属把最后的希望寄托在浙大二院时，黄曼主任还是顶着压力收下了这些患者。这些患者的病情普遍都非常的重，黄曼主任也坦承，最终会有一些病人她们也没有办法救回来。
综合ICU中收治了全院最危重的患者
综合ICU里虽然以八九十岁的老人为主，但也有一些相对年轻的患者。“我们所谓的年轻是六十几岁，也有四十多岁的，有一些年轻人病情特别的重，因为当他感染的时候，他觉得自己不是高危人群，没有那么重视，继续工作，继续熬夜，直到实在熬不住了才就诊的时候，病情已经是很严重了。”
黄曼主任指出，对于年轻人群来讲，即使是大白肺了，患者能够从这场重症恢复的可能性还是会更高一些。综合ICU是全院重症资源配置最高的病区，这里收的也是全院最危重的病人，病区里有些患者已经用上了ECMO，也有些患者需要做透析。
但浙大二院也有一个优势，年，浙大二院肺移植量做到了全国第一，这让黄曼主任团队对肺的康复有着充分的认知。“如何让病人的肺快速的康复起来是我们的强项，医院有一个团队专门做肺的康复，只要病人快脱机拔管了，就会进入肺康复训练，医院都来不及普及。”
这些综合因素，让浙大二院综合ICU在抢救新冠危重症病人过程中，病区里的病死率并没有比平时更高，每天病房能够转出10个病人左右，随即又会再收10个进来。
事实上，医院重症病人越收越多，新扩增的重症病房收的病人也越来越重。陈祥明医生说他所在的病区收的病人已经和综合ICU没有区别了，因此很多问题都要靠院内人员协调来完成。“每天都在解决问题，在这个过程中我觉得我们医生护士的潜力真的很大，大家被感染后都没有能好好休息就都回来上班了。”
浙大二院有十几台ECMO，目前还只有两三名患者上了ECMO
俯卧位通气已成为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者肺保护性通气的重要组成部分，适时恰当地实施能够改善此类患者的病死率，也被推荐用于危重型新型患者的救治中。为适合俯卧位通气的患者翻身是重症病区内每天最繁重的工作，通常都是医生和护士一起给患者翻体位。
在Stepdown病房，因为允许家属陪护，所以医护人员也会教家属一些康复方法，让家属参与进患者的康复中，比如患者俯卧位时家属会按照医生的指导，为患者拍背。每天下午，Stepdown病房里都会想起此起彼伏的拍背声。
Stepdown病房接收的很多是从重症病房转出的患者，大多数都是拔管后情况好转的患者，但也有个别是已经进入临终关怀阶段的病人。王新刚医生说：“除了临终关怀的病人外，其它有希望活下来的病人，我们都要创造最大可能，这也是我们团队的一个共识。”
转到Stepdown病房的患者，也有可能病情会再进展，需要转回重症病房。王新刚已经遇到过两例转回的患者。他说：“这种情况的患者比例很低，转回去对病人利大于弊，但因为重症病房床位很紧张，如果不能及时转回，我们也有一个可靠的紧急预案，可以紧急给病人插管、上呼吸机及动静脉置管等，这个过程基本上可以在15分钟左右全部完成。”
为患者翻体位，通常需要多名医务人员参与
浙大二院各个重症病区现在每天转出的病人量已经基本能与新收的病人数量持平，这意味着重症病房可以暂停扩充了。但黄曼主任预计，重症患者数量下降还需要一两周时间。浙大二院下面医院，医院也收了很多重症病人，由于救治条件有限，部分病人也会转到浙大二院来。
由于重症病房里八九十岁合并有多种基础疾病的高龄患者特别多，这样的患者救治效果并不乐观。陈祥明医生管理的病区中，80岁以上患者占了一半以上。每天下午两点，他和病区的医生都会在病区门口与病人家属沟通，告知家属患者的状况。在这个特别时期，即使抢救效果不太理想的患者家属，也都能理解医生已经尽了力。
陈祥明医生希望能够多看到病区里的患者好起来，他说：“那种开心是不言而喻的，虽然因为患者收进来的时间还不够长，大部分病人还比较危重，我真的希望能多给我们一点好的消息，多一些能够让我们开心的事情。”
“我们把危重症的病死率下降作为一个很重要的指标，通过一系列组合拳，提高患者的救治成功率和康复率。”王良静副院长说道。
在医护人员的全力救治下，早期住院的重症患者病情已经开始好转，开始陆续从ICU转出。据统计，从1月9日-11日，浙大二院共有人从ICU转到Stepdown病区或是普通病房，其中有多位百岁老人。这也意味着，最艰难的时候终于过去了！