北京哪家白癜风医院最好 https://wapyyk.39.net/hospital/89ac7_labs.html一、病例资料
1.现病史
患者,女性,11岁。因“发现肩部不对称1月”来院就诊。1月前,患儿母亲发现其肩部不对称。于医院儿童骨科就诊,X线检查示脊柱侧弯,未予特殊治疗。患者无外伤,无发热,无颈部不适,无疼痛,无呼吸困难,无心悸,无下肢麻木,无走路不便,无大小便困难。患者发病以来一般情况好，饮食可,睡眠可,二便正常,无明显体重减轻史。
2.既往史
无传染病史,按时预防接种,无药物、食物过敏史,无手术外伤史。家族中无脊柱畸形、神经肌肉疾病史。
3.体格检查(含康复评定)
发育正常,营养中等,神志清楚,面容安静,表情自如，颈软。全身浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清。未闻及异常呼吸音及干湿啰音。心率90次/min,律齐,未闻及杂音。腹软,无压痛。皮肤无异常色素沉着，无咖啡斑，无皮下组织肿物,无异常毛发,无囊性物。身材细长，双肩不等高,左肩高,脊柱偏离中线,剃刀背,右髂前上嵴高。胸廓不对称,无漏斗胸。躯干旋转角(Scoliometer):11°。双下肢等长，四肢关节正常，无红肿,肌肉无萎缩。肌力、肌张力正常。无异常反射。巴氏征(一),踝阵挛(一)。
4.实验室和影像学检查
站立位全脊柱正位X线片:脊柱侧弯,胸右腰左型,胸弯Cobb角20°,腰弯Cobb角23,Risser征0,脊柱旋转角度(Nash-Moe法)1级。
平衡功能:跌倒指数42,属于中等跌倒风险。
肺功能:峰流速4.2L/s,占预计值74.4%,峰流速下降。
生活质量评估:脊柱侧凸研究学会患者问卷表:功能活动4分,疼痛4.4分,自我形象3.2分,心理健康4.4分
二、诊治经过
初步诊断:青少年特发性脊柱侧弯,通气功能障碍。
诊治经过:予以综合康复治疗,包括运动疗法、手法治疗、支具治疗和家庭康复治疗。根据患者体龄、X线片、平衡功能肺功能等评定结果,制订个体化的运动治疗方案,由康复治疗师指导下进行三维自我矫正训练、核心肌力训练、本体感觉训练、牵伸训练静态和动态平衡功能训练、呼吸功能训练,每周3次,每次60min。根据个人疲劳程度设定训练强度。手法治疗采用肌筋膜放松术、摆位放松术,每周3次,每次5~10min。支具治疗每天22h,每3个月复查一次,根据患者情况调整支具。家庭康复体操训练每天1次,每次20min。治疗3月后,患者躯干畸形改善,Cobb角减少,平衡功能改善,生活质量提高。
三、病例分析
1.病史特点
(1)女性,11岁,无明显诱因下出现肩部不对称1月。
(2)无外伤史。
(3)体检阳性发现:身材细长，双肩不等高,左肩高,脊柱偏离中线,剃刀背,右髂前上嵴高。胸廓不对称。躯干旋转角(Scoliometer):11°。
(4)辅助检查:站立位全脊柱正位X线片示脊柱侧弯,胸右腰左型,胸弯(Cobb角20°,腰弯Cobb角23°,Risser征0,脊柱旋转角度(Nash-Moe法)1级。平衡功能:中等跌倒风险。肺功能:峰流速下降
2.诊断及诊断依据
(1)诊断:青少年特发性脊柱侧弯,通气功能障碍。
(2)诊断依据:①青少年;②发现肩部不对称1月;③体检见双肩不等高,左肩高,脊柱偏离中线,剃刀背,右髂前上嵴高,胸廓不对称,躯干旋转角(Scoliometer):11°;④站立位全脊柱正位X线片示脊柱侧弯,胸右腰左型,胸弯Cobb角20°,腰弯Cobb角23°;⑤肺功能:峰流速4.2L/s,占预计值74.4%，峰流速下降;⑥无外伤、手术、家族史等其他可能导致脊柱侧弯的原因。
3.鉴别诊断
(1)先天性脊柱侧弯:先天性脊柱侧弯发病较早,X线片可发现脊柱有结构性畸形，包括半椎体、蝴堞椎、脊椎分节不良等
(2)神经肌源性脊柱侧弯:神经肌源性脊柱侧凸是由于神经和肌肉失去了对脊柱躯干平衡的控制调节作用所致,包括脑瘫、脊髓空洞症、脊髓灰质炎、肌营养不良、多关节挛缩等引起的脊柱侧弯。
(3)神经纤维瘤病并发脊柱侧弯:有家族史,皮肤有6个以上咖啡斑,有纤维瘤结节,全身性或局限性骨骼异常,脊柱侧弯多进行性加重。
(4)其他原因引起的脊柱侧弯:其他如骨软骨营养不良、代谢障碍疾病、广泛椎板切除术、感染、外伤、肿瘤等也可导致脊柱侧弯。
4.康复目标和计划
(1)尽可能阻止或减少侧弯进展。
(2)改善呼吸功能障碍。
(3)改善外观和形体。
(4)预防脊柱疼痛。
四、处理方案与依据
1.运动疗法
根据该患者体检、线片、平衡功能、肺功能等评估结果，患者存在脊柱畸形、平衡功能障碍、肺功能障碍，故予以三维自我矫正训练、核心肌力训练、本体感觉训练、牵伸训练、静态和动态平衡功能训练、呼吸功能训练、家庭康复体操训练，以矫正畸形、增强肌力、改善平衡功能和肺功能。
2.手法治疗
该患者存在明显的躯干畸形、姿势异常,故采用肌筋膜放松术、摆位放松术矫正姿势。
3.支具治疗
该患者Cobb角大于20°,属于中度脊柱畸形,其Risser征为0,骨骼成熟度低,符合支具治疗的指征,故予以支具治疗以矫正脊柱畸形、阻止畸形进展。
五、要点与讨论
脊柱侧弯是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上向侧方弯曲,形成一个带有弧度的脊柱畸形,通常伴有横断面上椎体旋转和矢状面上生理弧度的改变，是一种三维的脊柱畸形。国际脊柱侧弯研究学会对脊柱侧弯定义:应用Cobb法测量站立位全脊柱冠状面X线片上脊柱的侧方弯曲，如果Cobb角大于10°则为脊柱侧弯。特发性脊柱侧弯(IdiopathicScoliosis,IS)是指原因不明的脊柱侧弯畸形。脊柱侧弯在青少年中有较高的患病率，我国中小学生脊柱侧弯患病率为0.1%~1.33%，女性患病率较高，其中90%以上为特发性脊柱侧弯。
X线检查Cobb角是诊断脊柱侧弯的金标准。Cobb角测量方法为,确定上端椎和下端椎后,在上端椎的椎体上缘画一横线,再在下端椎的椎体下缘画一横线,以此两横线为标准各作一垂直线,两条垂线的交角即为Cobb角。若端椎上、下缘不清,可取椎弓根上、下缘的连线,然后取其垂线的交角即为Cobb角。端椎是指脊柱侧弯弯曲发生中最上端和下端的椎体。
脊柱侧弯椎体旋转畸形通常采用Nash-Moe法测定,根据正位片椎弓根的位置,将椎体纵分为6等份,自凸侧至凹侧为1~6段。0级(无旋转):椎弓根卵圆形,两侧对称,并位于外侧段。1级:凸侧椎弓根两侧缘稍变平,轻度内移,但仍在外侧段。凹侧椎弓根向外移位,外缘影像渐消失。2级:凸侧椎弓根影像移至第2段,凹侧椎弓根基本消失。3级:凸侧椎弓根影像移至椎体中线或在第3段。4级:凸侧椎弓根越过中线至第4段,位于椎体凹侧。
IS患者骨骼成熟度常通过Risser征来判断。将髂棘分为4等份,骨化由髂前上棘向髂后上棘移动,骨骺移动25%为1°，50%为2°，75%为3°,移动到髂后上棘为4°,骨骺与髂骨融合5°。
IS常用康复治疗方法包括运动疗法、手法治疗、支具治疗等。IS康复治疗目标主要为形态学和功能学两方面的目标，包括在青春期尽可能阻止或减少侧凸进展,改善外观和形体,预防或治疗呼吸功能障碍;预防或治疗脊柱疼痛。
运动疗法是指针对脊柱畸形或生物力学异常而设计的运动方案,是脊柱侧弯早期保守治疗的重要方法之一,包括三维方向的自我矫正、稳定性姿势矫正训练、日常生活姿势训练等等。
手法治疗对脊柱侧弯引起的肌肉、韧带、筋膜等软组织异常和疼痛等症状,可以起到一定的疗效，也有利于姿势的矫正。临床上常常联合采用手法治疗与运动疗法来治疗脊柱侧弯。
支具治疗是被人们普遍认可的IS的非手术治疗方法，支具治疗主要通过向患者身体施加纠正应力,控制脊柱侧凸畸形,阻止骨骼未发育成熟的脊柱畸形进一步进展,减少手术机会或推迟手术时间,使脊柱在维持良好的额状面形态下进行成熟生长,使脊椎生长板耐受的力能达到正常分布。根据矫正脊对侧弯位置的高低,支具可分为颈胸腰骶支具和胸腰骶支具。颈胸腰骶支具如Milwaukee支具和改良Baston支具,可矫正颈椎范围的脊柱侧凸;胸腰骶支具是指不带颈托、高度只达腋下的支具,也称腋下支具如Boston支具、Charleston支具,此类支具只限于侧弯顶点在T7以下的脊柱侧凸。支具治疗要适用于8岁以上,骨骼生长尚未停止,能够配合治疗的脊柱侧弯患者,Cobb角为20°~45°，一般在骨骼成熟前或女性月经初潮6个月或1年内,且Risser征2时进行支具治疗为佳。伴有明显肋骨畸形或严重胸椎前凸者,骨骼生长期已完成,Cobb角45°,患儿及家长不合作时不宜行支具治疗。
六思考题
1.特发性脊柱侧弯的定义是什么?
2.特发性脊柱侧弯的康复治疗方法有哪些?
3.特发性脊柱侧弯的支具治疗指征是什么?
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